Osteosarkoma

Definisi

Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif pada regio metafisis tulang panjang yang biasanya berkembang selama periode pertumbuhan yang cepat yang terjadi pada masa remaja, dan dewasa muda.

Etiologi

Penyebab tumor ini hampir semua keganasan yang lain, masih merupakan teka-teki yang belum terpecahkan. Dalam beberapa kasus, osteosarcoma berjalan dalam keluarga. Setidaknya satu gen telah dikaitkan dengan peningkatan risiko. Gen ini juga berhubungan dengan keluarga retinoblastoma , kanker mata yang terjadi pada anak. Akhir-akhir ini, penelitian menunjukkan bahwa peningkatan suatu zat dalam tubuh yaitu c-Fos dapat meningkatkan kejadian osteosarkoma.

Klasifikasi  

-  Local osteosarcoma

Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana kanker berasal.

-  Metastatic osteosarcoma

Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal ke bagian tubuh yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru.  Mungkin juga menyebar ke tulang lain. Tentang satu di lima pasien dengan osteosarkoma dengan kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat terdiagnosa. Dalam multifocal osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau lebih tulang, tetapi belum menyebar ke paru-paru.

-  Metastatic penyakit di diagnosa

Penyakit Metastatic adalah kanker yang telah menyebar dari tempat di mana ia mulai bagian tubuh yang lain. Bila kanker telah menyebar ke paru-paru, masa adalah lebih baik jika kanker adalah satu-satunya di paru-paru dan di tempat-tempat lebih sedikit di paru-paru. Untuk kanker yang telah menyebar ke tulang, ramalannya adalah lebih baik jika tumor adalah semua tulang yang sama.

-  Berulang

Penyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah itu telah dirawat.  Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana pertama kali atau mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh. Osteosarkoma paling sering terjadi dalam paru-paru.  Ketika osteosarkoma ditemukan, biasanya dalam waktu 2 sampai 3 tahun setelah perawatan selesai. Nanti kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi langka.

Epidemiologi

- Merupakan tumor tulang kedua paling sering setelah mieloma

- Sebagian besar yang terkena adalah anak-anak, remaja, dan dewasa muda

- Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang yang paling aktif tumbuh, yaitu tulang paha,

tulang kering, tulang lengan, dan tulang panggul

- Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagau salah satu kmplikasi penyakit Paget

 Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang ganas yang dapat terjadi di mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang paling dekat metaphyseal pertumbuhan tulang piring. Yang paling sering terjadi adalah pada tulang paha (42%, 75% dari yang terpencil di tulang paha), tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan humerus (10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan adalah tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.

Patologi

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

Manifestasi klinik

Menurut Gale. 1999: 245 terdapat 3 macam manifestasi klinik :

·         Nyeri atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit)

·         Fraktur patologik (pada osteoporosis)

·         Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas.

Sedangkan menurut Smeltzer. 2001: 2347 ada 2 macam manifestasi klinik :

·         Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena.

·         Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

Diagnosis
a.    Anamnesa 

Dapatkan riwayat kesehatan, proses penyakit, bagaimana keluarga dan pasien mengatasi masalahnya dan bagaimana pasien mengatasi nyeri yang dideritanya. Berikan perhatian khusus pada keluhan misalnya : keletihan, nyeri pada ekstremitas, berkeringat pada malam hari, kurang nafsu makan, sakit kepala, dan malaise.

b.    Pemeriksaan fisik 

Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena 

1.      Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas 

2.      Nyeri tekan / nyeri lokal pada sisi yang sakit 

       a)      Mungkin berat atau ringan 

       b)      Sering hilang dengan posisi flexi 

    c)   Berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktifitas, tidak mampu menahan objek berat

3.    Kaji status fungsional pada area yang sakit, tanda-tanda inflamasi, nodus limfe regional
c.   Pemeriksaan penunjang 

Rute diagnosis osteosarkoma biasanya dimulai dengan x-ray, terus dengan kombinasi scan (CT scan, PET scan, bone scan, MRI) dan berakhir dengan biopsi bedah. Pemeriksaan penunjang lainnya antara lain, pemeriksaan laboratorium meliputi LDH, ALP (kepentingan prognostik), Hitung darah lengkap, Hitung trombosit, Tes fungsi hati (Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin), Elektrolit (Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus), Tes fungsi ginjal (blood urea nitrogen (BUN), creatinine), dan Urinalisis.

Diagnosis Banding

Chondrosarcoma
Ewing Sarcoma
Giant Cell Tumor
Stress Fracture

Prognosis

• Stadium I osteosarcoma jarang dan termasuk osteosarcoma parosteal atau kelas rendah osteosarcoma pusat. Ini memiliki prognosis yang sangat baik (> 90%) dengan reseksi luas.
• Tahap IIb prognosis tergantung pada lokasi tumor (tibia proksimal, tulang paha, panggul, dll) ukuran massa tumor (dalam cm.), Dan derajat nekrosis dari neoadjuvant kemoterapi (kemoterapi sebelum operasi). Faktor patologis lain seperti tingkat p-glikoprotein, apakah tumor adalah CXCR4-positif, atau Her2-positif juga penting, karena ini berhubungan dengan metastasis jauh ke paru-paru. Prognosis untuk pasien dengan osteosarkoma dengan meningkatkan metastasis kali lebih lama untuk metastasis, (lebih dari 12 bulan-24 bulan), sejumlah kecil metastasis (dan resectability mereka). Lebih baik untuk memiliki metastasis lebih sedikit dibandingkan waktu lebih lama untuk metastasis. Mereka yang memiliki panjang lebih lama (> 24bulan) dan nodul beberapa (2 atau lebih sedikit) memiliki prognosis yang terbaik dengan kelangsungan hidup 2-tahun setelah metastasis dari 50% 5-tahun 40% dan 10 tahun 20%. Jika metastasis keduanya lokal dan regional, prognosis lebih buruk.
• Presentasi awal osteosarcoma stadium III dengan metastates paru-paru tergantung pada resectability dari tumor primer dan nodul paru-paru, derajat nekrosis tumor primer, dan mungkin jumlah metastasis. Prognosis keseluruhan adalah sekitar 30%.

Komplikasi

Komplikasi tergantung pada metastase penyakit terhadap organ-organ tubuh yang lain, seperti : paru, ginjal, jantung, saraf, dan lain-lain. 

Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.

- Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor.

- Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :

• Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
• Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
• Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
• Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
  • Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
  • Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
• Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

 Perawatan Jangka Panjang

- Rawat Inap

• Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.
• Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena
• Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.

- Rawat Jalan

• Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/μL.
• Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.
• Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.
• Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.