FRAKTUR

A. Defenisi

•Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet

•Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang

•Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yangumumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat darisuatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnyatrauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002).

 

B. Klasifikasi

    1. Menurut penyebab terjadinya

•Faktur Traumatik : direct atau indirect

•Fraktur Fatik atau Stress : kerusakan tulang karena kelemahan yang terjadi sudah berulang-ulang ada tekanan berlebihan yang tidak lazim.

•Trauma berulang, kronis, misal: fr. Fibula pd olahragawan

•Fraktur patologis : karena adanya penyakit local pada tulang, maka kekerasayang ringan saja pada bagian tersebut sudah dapat menyebabkan fraktur. Contoh :osteoporosis dll.

     2. Menurut hubungan dengan jaringan ikat sekitarnya

•Fraktur Tertutup/ Closed/ Fraktur Simplex : Bila tidak terdapat hubungan antarafragmen tulang dengan dunia luar, atau patahan tulang tidak mempunyai hubungandengan udara terbuka.

•Fraktur Terbuka/ Open : Bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengandunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Kulit robek dapat berasal dari dalam karenafragmen tulang yang menembus kulit atau karena kekerasan yang berlangsung dari luar.

•Fraktur Komplikasi : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera dan persendian juga ikut terkena. Fraktur seperti ini dapat berbentuk “fraktur tertutup” atau “fraktur terbuka”. Contoh : fraktur pelvis tertutup+rupture vesica urinaria, fraktur costa+luka pada paru-paru, fraktur corpus humerus+paralisis nervus radialis

      3. Menurut bentuknya

•Fraktur Komplet :Garis fraktur membagi tulang menjadi 2fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral.

•Fraktur Inkomplet

•Fraktur Kominutif 

•Fraktur Kompresi / Crush fracture

•Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak

C. Diagnosis

Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting dalammenentukan klasifikasi fraktur karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri.Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengankecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelasmengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebelum kejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan sebagainyamerupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001).

      1. Pemeriksaan Fisik

Dimulai dengan inspeksi (look, deformitas), palpasi (feel,nyeri tekan (tenderness),Krepitasi) dan pemeriksaan gerakan ( movement). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalahidentifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut. Pulsasiarteri bagian distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga dapatterjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tulang belakangmaka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer di distal lesi tersebut. Pemeriksaan kulit sepertikontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat.

      2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiografi

  •Two views : (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi yang salah akandapat memberikan informasi yang salah maka pemeriksaan radiologis harus benar-benar AP dan lateral),

  •Two joints : (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur)

  •Two limbs : ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri)

  •Two injuries : ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan trauma di tempatlain dalam tubuh).

b. CT-Scan, MRI

D. Komplikasi

      1. Komplikasi Umum

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguanfungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pascatrauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis venadalam (DVT), tetanus atau gas gangren.

      2. Komplikasi Lokal

a. komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkanapabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

   - Pada tulang

1.Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. 

2.Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union.

 Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi padafraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilagosendi dan berakhir dengan degenerasi.

   - Pada jaringan lunak

1.Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema.Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.

2.Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol.

   - Pada otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Halini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dantulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkansindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

   - Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan padarobekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhentispontan.Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma ataumanipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluhdarah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepasdan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadisindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atasmaupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena inidisebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehinggadapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkankematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 Pyaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis

   - Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakanakson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley &Solomon,1993).

b. Komplikasi lanjut

 Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaanterlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan

   - Delayed Union

 Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan OsteotomiLebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

    - Non Union

 Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantarafragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union denganmelakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovialsebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapaiwalaupun dilakukan imobilisasi lama.Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas,hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai,implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur  patologis).

   - Mal Union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakanrefraktur atau osteotomi koreksi .

   -  Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union).Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot

   - Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama,sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara ototdan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihanaktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

 

E. Penatalaksanaan Fraktur 

    1. Penatalaksanaan Umum

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi(circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, barulakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan pentingditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bilalebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisissecara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidaidilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto rontgen.

    2. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan 

Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanyafraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasienyang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian,ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasimaupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringanlunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindarigerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat pentinguntuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang.Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalanyang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yangsehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengandapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran didistal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan perfusi jaringan perifer.1Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegahkontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkandiatas.Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan denganlembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkinharus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

    3. Prinsip penanganan fraktur

a. Reduksi

•Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang padakesejajarannya dan rotasi anatomis.

•Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisianatomic normalnya.

•Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yangmendasarinya tetap sama.

Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringanlunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakankasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

b. Imobilisasi

•Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankandalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.1

•Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.1

•Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).

c. Rehabilitasi 

•Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yangsakit.

•Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksidan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantaustatus neurovaskuler (misalnya; pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan,gerakan), mengontrol ansietas dan nyeri (mis; meyakinkan, perubahan posisi,strategi peredaran nyeri, termasuk analgetika), latihan isometrik dan pengaturanotot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembalisecara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasanterapeutik.

 

F. Proses Penyembuhan Tulang yang Fraktur

1. Stadium pembentukan Hematom

•Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluhdarah yang robek 

•Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)

•Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

2.Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :

•Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur 

•Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast

•Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang

•Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang

•Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi

3.Stadium Pembentukan Kallus :

•Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)

•Kallus memberikan rigiditas pada fraktur 

•Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu

•Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

4. Stadium Konsolidasi

•Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu

•Secara bertahap menjadi tulang mature

•Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan   

 5. Stadium Remodelling

•Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur 

•Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast13

•Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang 

 

G. Nutrisi untuk Kesehatan Tulang

Nutrisi yang bagus untuk tulang adalah gizi yang seimbang sesuai kebutuhan tubuh masing-masing. Karena baik kekurangan maupun kelebihan gizi juga tidak bagus untuk kesehatan. Kandungan gizi yang baik untuk tulang yaitu, Kalsium, Phosphor, Magnesium, Zn, Cu, Mn, Kalium, fluor, Vit D, Vit K dan Vit C.